מדריך למהפכות בביטוח הסיעודי

עו״ד גלעד רמתי על העדכונים האחרונים בנושאי הביטוח הסיעודי

רוצים להדליף? שלחו וואטסאפ

  הצטרפו לעמוד הפייסבוק של אונו ניוז

למרות ה”רעש” שליווה את שתי המהפכות, נראה היה שהציבור, אליו נוגעות מהפכות אלה, נותר בצד, ללא הבנה או קבלת מידע נגיש שיעזור לו להבין כיצד כל העניין בכלל קשור אליו.

בחודש נובמבר 2017 התכנסו שר האוצר, משה כחלון ושר הבריאות לשעבר, יעקב ליצמן והודיעו על עיקרי “תכנית הסיעוד הלאומית”. מדובר בתכנית שתתבצע באמצעות הביטוח הלאומי ועיקרה, הגדלת שעות הטיפול הניתנות לקשישים על ידי הביטוח הלאומי.

כאמור, מדובר בשלב זה על “עיקרי תכנית” שפורסמו וטרם ידוע אילו פרטים יאושרו, בסופו של יום, ומהיכן יימצא התקציב (ועל חשבון מי) כדי לממן תכנית זו. לב ליבה של התכנית עוסק בהגדלת של עד כ- 40% בכמות שעות הטיפול שיינתנו לקשישים במצב הסיעודי הקשה ביותר.

אלו עיקרי התכנית שפורסמה על ידי משרד האוצר:

• יצירת רובד חדש לקצבת הסיעוד לקשישים ברמת תפקודית גבוהה של כ-1,000 שקל בחודש להכנסתם הפנויה.
• הכנסת טיפולי שיניים לקשישים לסל הבריאות – על מנת להקל את ההוצאה הכספית על טיפולים רפואיים לקשישים בישראל.
• הגדלת מעורבות קופות החולים בבית הקשיש – תכניות שישלבו טיפולי בריאות לקשישים בביתם ע”י רופאים, אחיות ושימוש בטכנולוגיות.
• הקמת מערך שיקום בקהילה – קופות החולים יפתחו מערך שיקום בקהילה כדי לשפר את איכות חייו, להאט את הידרדרות הקשיש ולהאריך את תוחלת חייו הבריאה.
• צמצום ביורוקרטיה – טופס מאוחד ומבחן אחד לכל קשיש סיעודי.
• שיפור איכות והגדלה משמעותית של השירותים החברתיים בקהילה – בניית מערך שירותים חברתיים בקהילה לטובת הקשישים שיגביר את מעורבותם בקהילה וישפר את רמת חייהם.
• מתאם טיפול (Case Manager) – גורם מקצועי שיעזור לקשיש ולמשפחתו במיצוי הזכויות של הקשיש ובבניית תכנית טיפול אישית ומותאמת עבורו שתהווה כתובת אחת לכל צרכי הקשיש.
• השתתפות ילדי המאושפזים באשפוז הסיעודי – תבוטל.
• מבוטחי הביטוחים הקולקטיביים מעל גיל 60 יוכלו להצטרף לביטוח קופת חולים ללא תקופת אכשרה וללא חיתום.
• העלאת שכר המטפלות והמטפלים לחיזוק ועידוד התעסוקה בענף.

מתי תכנית הסיעוד הלאומית תיכנס לתוקף?
לפי הפרסום באתר משרד האוצר, התכנית תאושר במסגרת אישור התקציב והתכנית הכלכלית הצפויים בינואר 2018, ותיושם בהדרגה החל מהשנה הבאה עד שתושלם בשנת 2021.

ביקורת על תכנית הסיעוד הלאומית
נכון להיום קיימות 3 דרגות זכאויות לסיוע מהביטוח הלאומי המזכות בשעות טיפול שבועיות שנעות בין כ- 9 שעות שבועיות ל- 22 שעות שבועיות. לאחר השינוי, יתווספו דרגות זכאויות, אולם גם במקרה הקשה ביותר, גם אם אדם יקבל תוספת שעות טיפול של 40%, עדיין אין מענה של טיפול 24/7 בקשיש ומשפחתו של הקשיש, עדיין תיאלץ להשלים מכיסה תשלום לעובד זר שישהה עם הקשיש בשעות הערב והלילה. כלומר, קשישים שיוגדרו בדרגות זכאות “בינוניות” ככל הנראה לא ירגישו שינוי משמעותי בשעות הסיעוד אותן הם מקבלים מהביטוח הלאומי.

אם ניקח בחשבון שההוצאות הנדרשות למימון אדם סיעודי בביתו הינן גבוהות ביותר בפרט במקרים שבהם נדרשת העסקת עובד זר, אזי אין בשורה אמתית ושורשית לבעיית הסיעוד בישראל. ביקורת נוספת – אין מענה אמיתי לאלו שנפלטו מהביטוחים הקולקטיביים – על כך יפורט במהפכת הביטוחים הקבוצתיים.

מהפכה שנייה: ביטול הביטוחים הקבוצתיים (הקולקטיביים)
ביום 31.12.17, מרבית הביטוחים הקבוצתיים שנערכו בעיקר במקומות עבודה גדולים ומאורגנים עם ועדי עובדים חזקים – הסתיימו. מדובר במהלך שהוכרז עליו כבר בשנת 2011 ומועד ביטולו נדחה עד לאחרונה.

מאות אלפי מבוטחים שהיו בטוחים כי יש להם ביטוח סיעודי לגיל זקנה “נפלטו”, רובם מבלי לדעת כלל שביטוחים אלה הינם ביטוחים “מתחדשים” אחת למס’ שנים וזכותה החוזית של חברת הביטוח להפסיק להתקשר בחוזה ביטוח עם ועד העובדים באותו ארגון. יצוין כי ביטוחי הסיעוד לחברי קופות החולים הם אמנם ביטוחים קבוצתיים, אולם בשלב זה הם עדיין בתוקף וממשיכים להתקיים.

מהן האפשרויות העומדות בפני “נפלטי” הביטוחים הקבוצתיים
למבוטחים בני 60 ומעלה שנפלטו מהביטוח הסיעודי הקבוצתי יהיה “חלון זמן”, על מנת לרכוש פוליסת “המשך” של ביטוח סיעודי פרטי ללא הצהרת בריאות וחיתום רפואי. יצוין כי עלות פוליסה זו תהיה יקרה משמעותית מהפרמיה ששולמה במסגרת הביטוחים הקבוצתיים.

למבוטחים בני 55 ומעלה שאין ברשותם ביטוח סיעודי קבוצתי בקופת החולים, תהיה אפשרות להצטרף לביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים ללא הצהרת בריאות וחיתום רפואי. כמובן שלשתי קבוצות המבוטחים אפשרות לרכוש פוליסה פרטית בחברות אחרות בכפוף לביצוע חיתום רפואי ובמידה ואין עבר רפואי “עשיר”, אזי ייתכן ומדובר בחלופה אפשרית.

הביקורת על ביטול הביטוחים הקבוצתיים והפתרונות שהוצעו על ידי משרד האוצר
אפשרות פוליסת ההמשך “הפרטית” בחברת הביטוח יקרה משמעותית מפוליסת הביטוח שהייתה במסגרת הקולקטיב. פתרון ההצטרפות לביטוח הסיעודי של קופת החולים מקנה פיצוי מוגבל (בגיל 60 ומעלה בין 3,500 ל- 4,500 שקלים). הגם שלרוב מבוטחי הביטוחים הקבוצתיים כבר יש ביטוח באמצעות קופת החולים ולכן פתרון זה אינו רלוונטי לחלק ניכר מהם. עלויות מימון חולה סיעודי הנמצא בביתו הינן גבוהות ומוערכות בסכומים גבוהים בהרבה מרובד הפיצוי המוצע על ידי קופות החולים.

לסיכום, שתי “המהפכות” מהוות פתרון חלקי בלבד ובבחינת “פלסתר” לבעיה קשה ושורשית של אי מתן מענה לצרכי הקשיש הסיעודי.  הבעיה העיקרית היא אי מתן מענה של טיפול כולל במשך 24 שעות ביממה לאדם הזקוק לעזרת הזולת בתפקודי היום-יום. כל עוד לא יינתן טיפול באמצעות עזרה בביתו של הקשיש או לחלופין מתן פיצוי כספי המכסה את מלוא עלות העסקת עובד במשך 24 שעות ביממה לרבות ההוצאות הנלוות הכרוכות במצב הסיעודי, הקשישים ובני משפחותיהם יאלצו להוציא כספים מכיסם ולחיות בצל הסכנה להיכנס למעגל העוני.